Inscriptions PLI

Adhésion
M+
- Inscrits M+2018-2019
Toussaint
- Inscrits Toussaint 2018
Noël
- Ados Noël 2018
- Inscrits Noël 2018
Récapitulatif Famille

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Toussaint
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Noël
- Ados Noël 2018
- Inscrits Noël 2018
Récapitulatif Famille

Adhésion 2018

1 Identification

2 Infos Adulte

3 Infos Mineur

4 Finalisation

5 Vérification

Validation
- Validé
- En attente
Inscription au centre social
- Belencontre
- Phalempins
Personne à inscrire*
- Un adulte
- Un enfant
1 - Identification de l'adhérent
Prénom et Nom*
Prénom Nom
Age
Date de naissance
Lieu de naissance
2 - Coordonnées & informations de contact
Coordonnées postales
Adresse postale Ville Code postal Pays
Quartier de Tourcoing

3 - Informations complémentaires pour l'adulte
Votre situation personnelle
Votre situation professionnelle
Profession Employeur
Téléphone fixe
Téléphone mobile
Adresse mail
Numéro de sécurité sociale
Exemple : 255081416802538 ou 2.55.08.14.168.025.38
Je suis bénéficiaire de la CAF
- Oui
Identifiant CAF
Exemple : 10232156
Je bénéficie de la CAF de
Quotient familial CAF
- 0 à 369
- 370 à 499
- 500 à 700
- 701 à 800
- 801 à 1000
- 1001 à 1200
- 1201 à 1400
- SUP 1400
- HORS TG
Cette information figure sur votre document "Attestation de Sécurité Sociale"
Rang CAF
Veuillez saisir un nombre entre 0 et 9.
Je suis bénéficiaire du RSA
- Oui
Vous pouvez fournir votre attestation RSA à la fin du formulaire
4 - Informations complémentaires pour le mineur
Sa scolarité
Etablissement fréquenté & classe
École Classe
Sa santé
Médecin traitant
Nom Prénom Téléphone
Groupe sanguin
- O
- A
- B
- AB
Maladies contractées
- Oreillions
- Rougeole
- Scarlatine
- Coqueluche
- Rubéole
- Varicelle
Allergies
Spécifiez les allergies connues de votre enfant
L'enfant sait-il nager ?
- Oui
- Non
Recommandations utiles
Veuillez nous préciser si votre enfant porte des lunettes, des lentilles, des prothèses auditives, des drains, des appareils dentaires ect.
Handicaps & informations de santé complémentaires
L'enfant a-t-il une reconnaissance du handicap par la MDPH* ?
- Oui
- Non
*Maison départementale des personnes handicapées
Percevez-vous l'AEEH* pour votre enfant ?
- Oui
- Non
*Allocation d'éducation de l'enfant handicapé
L'état de santé de votre enfant nécessite-t-il un PAI* ?
- Oui
- Non
*Projet d'accueil individualisé

Vous pouvez passer au prochain formulaire en cliquant sur "Suivant"
5 - 1er responsable légal
Nom du 1er responsable légal
Prénom Nom
L'enfant posséde les mêmes coordonnées postales que le responsable légal 1
- Oui
Coordonnées postales
Adresse postale Ville Code postal
Votre situation personnelle
Votre situation professionnelle
Profession Employeur
Téléphone personnel
Numéro de sécurité sociale
Exemple : 2 55 08 14 168 025 38
Je suis bénéficiaire de la CAF
- Oui
Bénéficiaire de la CAF
Identifiant CAF
Veuillez saisir un nombre entre 0 et 99999999.
Exemple : 10232156
Je bénéficie de la CAF de
Je suis bénéficiaire du RSA
- Oui
Vous pouvez fournir votre attestation RSA à la fin du formulaire
6 - Responsables légal 2
L'enfant ne possède pas de second responsable légal
- Oui
Nom
Prénom Nom
L'enfant posséde les mêmes coordonnées postales que le responsable légal 2
- Oui
Coordonnées postales
Adresse postale Ville Code postal
Situation personnelle
Situation professionnelle
Profession Employeur
Téléphone personnel
Numéro de sécurité sociale
Exemple : 2 55 08 14 168 025 38
Le 2ème responsable légal est-il bénéficiaire de la CAF ?
- Oui
Bénéficiaire de la CAF (2)
Identifiant CAF du 2ème responsable
Veuillez saisir un nombre entre 0 et 99999999.
Exemple : 10232156
Le 2ème responsable bénéficie de la CAF de
Je suis bénéficiaire du RSA
- Oui
Vous pouvez fournir votre attestation RSA à la fin du formulaire
7 - Autres enfants du foyer
Mon foyer possède...
Enfant 1
Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance École fréquentée
Enfant 2
Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance École fréquentée
Enfant 3
Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance École fréquentée
Enfant 4
Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance École fréquentée
Enfant 5
Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance École fréquentée
8 - Autorisation de sortie
Choix de l'autorisation
J’autorise les animateurs des centres de loisirs à laisser mon enfant quitter la structure dans laquelle il est accueilli
- Seul (à partir de 10 ans)
- Accompagné
L'accompagnant 1 est le responsable légal 1
- Oui
L'accompagnant 2 est le responsable légal 2
- Oui
Autre accompagnant 1
Prénom Nom Rôle vis-à-vis de l'enfant
Autre accompagnant 2
Prénom Nom Rôle vis-à-vis de l'enfant
La personne à prévenir en cas d'urgence est le responsable légal 1
- Oui
Personne à prévenir en cas d'urgence
Prénom Nom Téléphone

Finalisation
Je joins les documents suivants à ma pré-inscription
- Attestation de quotient famillial
- Attestation RSA
Attestation de quotient famillial
Déposer les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, png, pdf.
Les deux cotés de la carte doivent être visibles.
Attestation RSA
Déposer les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, png, pdf.
Modalités d'inscription
L'inscription ne sera définitive qu'après validation de votre formulaire d'adhésion par l'équipe d’accueil des centres sociaux.
Tout dossier incomplet ou non signé sera refusé.
Dans les deux cas, vous serez tenu informé par mail dans les plus brefs délais.
Je certifie en signant ci-dessous
Avoir pris connaissance de la Charte du Centre socioculturel, disponible à cette adresse.
Avoir déclaré exactement les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable des activités à prendre, le cas échéant, toute mesure médicale rendue nécessaire.
J'autorise en signant ci-dessous
Le personnel de l'AGCSCBP à photographier l'adhérent dans le cadre des ses activités et à utiliser son image à des fins de communication.
Ci-dessous les adresses des centres sociaux
CSC Belencontre : 68 avenue Kennedy, 59200 TOURCOING
CSC Phalempins : 216 Rue Ingres, 59200 TOURCOING
Je souhaite recevoir mon inscription à l'adresse mail suivante
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
Signature pour compléter le dossier

Vous pouvez vérifier vos entrées avant l'envoi définitive.

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